發布日期：2018-02-02

　　近日，在2018國際卒中大會（ISC）期間，美國心臟協會和美國卒中學會發布了新版急性缺血性卒中早期管理指南，將特定卒中患者行機械取栓的治療時間窗從發病后6小時內延長到24小時。（Stroke. 1月24日在線版）

　　新指南推薦，對于滿足以下標準的患者，可以在卒中發病后6 h內進行機械取栓：卒中前改良Rankin評分為0~1分；頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致卒中；年齡≥18歲；（4）NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分（Ⅰ，A）。

　　新指南延長機械血栓切除術治療時間窗主要是基于DEFUSE3和DAWN試驗。兩項試驗均覆蓋了卒中發病后16小時內的患者，但僅DAWN試驗覆蓋了發病后16~24小時的患者。

　　新指南推薦，對于距最后正常時間6~16小時的急性缺血性卒中患者，若存在前循環大血管閉塞，且符合DAWN或DEFUSE3試驗的其他標準，推薦進行機械取栓術（Ⅰ，A）；對于距最后正常時間6~16小時的急性缺血性卒中患者，若存在前循環大血管閉塞，且符合DAWN試驗的其他標準，則進行機械取栓術是合理的（Ⅱa，B~R）。

　　對此，新指南推薦建立相關的救治系統，以便患者能夠盡快接受靜脈組織纖溶酶原激活物（tPA）治療或機械取栓術。由于機械取栓術對手術技術要求非常高，新指南還要求對相關醫生進行至少2年的強化培訓。

　　此外，新指南也擴大了靜脈應用tPA的適應證，將一些以前絕對禁忌的情況改為由醫生判斷利弊。比如，7天內硬脊膜穿刺和14天內非頭部嚴重創傷的患者。對于卒中發病4.5小時內的某些患者，可能僅tPA治療就足夠了。但機械取栓與tPA并不相互排斥，患者可同時接受兩種干預。

　　就血壓管理而言，新指南認為，對于血壓≥220/120 mmHg，未接受tPA或血管內治療，且沒有其他理由來降壓的患者，降壓治療可能并不能帶來獲益。

　　對于不能移動的卒中患者，新指南推薦采用間歇充氣加壓療法治療深靜脈血栓形成及肺栓塞。

　　另外，新指南認為，對于無禁忌證的輕度非致殘性卒中患者，在發病后48小時~7天內行頸動脈血運重建作二級預防是合理的。

　　新指南更新依據之DEFUSE 3試驗：

　　支持卒中發病后6~16小時機械取栓

　　DEFUSE 3試驗顯示，對于大血管閉塞的缺血性卒中患者，在傳統的卒中發病后6~16小時進行機械取栓術，可帶來明顯臨床獲益。該試驗結果在ISC 2018上報告，并于1月24日在線發表于《新英格蘭醫學雜志》。

　　DEFUSE 3試驗納入182例距最后正常時間6~16小時的大血管閉塞患者。患者接受CT灌注或磁共振彌散/灌注成像，研究者采用RAPID軟件，入選低灌注體積/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70 ml的患者，隨機給予血管內治療+藥物治療或僅藥物治療。

　　結果顯示，與僅藥物治療相比，血管內治療組患者90 d改良Rankin量表評分結果明顯改善（OR及校正后OR分別為2.77和3.36）；功能獨立，即改良Rankin量表評分為0~2分者比例更高（45%與17%），而評分為5~6分者比例更低（22%與42%）。

　　而且，與僅藥物治療相比，血管內治療組患者實現再灌注的比例更高（79%與18%）；90 d死亡率也有降低趨勢（14%與26%）。

　　就安全性而言，兩組患者癥狀性顱內出血和嚴重不良事件發生率無顯著差異。

　　此外，DEFUSE 3亞組分析顯示，年齡不超過90歲、NIHSS≥6分、起病至治療時間16小時內，無論經CT灌注或磁共振彌散/灌注成像篩選，血管內治療均能獲益，但全麻可能減少血管內治療的獲益。

　　來源：①美更新急性缺血性卒中早期管理指南②支持卒中發病后6~16 h機械取栓，[536].醫師報,2018-2-1（5）

來源：醫師報