發布日期：2017-06-22

醫生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫生薪酬水平，將醫生薪酬納入成本，這有助于從根本上杜絕過度醫療行為，極大減少醫療資源的浪費，控制醫藥費用不合理上漲，降低醫保和患者負擔，進而降低財政負擔。

醫生薪酬制度對于醫改至關重要，醫改能不能成功很大程度上取決于醫生薪酬制度改革。這是北京市衛計委副主任鐘東波日前在清華大學醫院管理研究院舉辦的一個高峰論壇上表達的觀點。記者就此采訪了他。

記者：請您介紹醫生薪酬制為何成為醫改的關鍵？將醫生薪酬納入成本有哪些好處？

鐘東波：醫生的醫療服務行為決定了病人醫療質量與費用，進而決定了醫療機構運行乃至整個衛生體系運作的績效。同時，醫生的醫療服務行為具有高度不確定性，在專業范圍內具有廣泛的選擇空間，外部監督很難有效實施。因此，將醫生薪酬與醫藥收入掛鉤弊端明顯。醫生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫生薪酬水平，將醫生薪酬納入成本，不再與醫藥收入掛鉤，醫生就可以按照醫學目的、遵照醫療規范行醫，追求社會效益最大化。這有助于從根本上杜絕過度醫療行為，極大減少醫療資源的浪費，控制醫藥費用不合理上漲，降低醫保和患者負擔，進而降低財政負擔。可以說，合理的薪酬制度是破除逐利機制、控制醫藥費用不合理增長的治本之道。這也是福建三明市醫改取得顯著成效的關鍵環節。

記者：為什么提高醫生的薪酬標準不會帶來財政上的負擔？

鐘東波：首先，在衛生籌資體制方面，我國屬于社會醫療保險體制，醫生薪酬來源于醫療服務收費而不是財政補助。自1979年公立醫院管理改革之后，我國不再對公立醫院人員實行“包工資”制度，目前政府對公立醫院財政補助的范圍包括六項：基本建設、大型醫用設備購置、養老保險制度改革前的離退休人員費用、人才培養、重點學科建設以及政策性虧損，也就是通常所說的“發展建設靠政府，吃飯運行靠自己”。醫生薪酬基本上來自于醫療服務收費，由基本醫療保險和病人個人支付。其次，建立符合行業特點的醫生薪酬制度，可以間接減輕財政及社會負擔。從國際上看，公立醫院和私立非營利性醫院醫生薪酬制度的基本特征與基本要求是“高水平、不掛鉤、透明化”。“高水平”是指醫生薪酬標準要明顯高于社會平均工資水平，從OECD國家統計結果看，醫生薪酬水平約為社會平均工資的2.5—4倍。醫生薪酬高水平，既與其專業知識技能培養的長周期相關，也與其服務的高技術難度、高職業風險、高社會責任相關，同時也是滿足醫生物質與安全需要、涵養醫德的一項制度安排。“不掛鉤”是指醫生的收入不得與醫生用藥、治療、檢查的收入掛鉤。一旦與醫藥收入掛鉤，醫生就會利用其專業優勢、信息優勢向患者提供不必要的用藥、檢查、治療服務以謀取經濟利益，就會刺激醫藥費用不合理上漲，影響醫療安全質量，影響醫患信任，就會導致醫生之間、醫療機構之間的過度競爭，產生大醫院的“虹吸效應”“黑洞效應”，破壞醫療機構之間的分工合作機制，破壞分級診療秩序。“透明化”是指公立醫院醫生的薪酬水平是事先確定的、公開透明的。透明化可以展示一個國家與地區對于生命健康和醫生這個職業的重視，也便于監督管理。在“高水平、不掛鉤、透明化”的醫生薪酬制度下，醫生可以嚴格按照醫學目的、遵循醫學規范行醫，真正做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，可以大大降低醫療服務的制度性成本，控制醫藥費用的不合理上漲，從而減輕基本醫療保險和病人的費用負擔。在我國，城鄉居民基本醫療保險籌資超過80%來自于政府財政補助，同時政府對城鎮職工基本醫療保險有兜底的責任，因此降低基本醫療保險費用負擔，相當于間接減輕了財政負擔。“高水平、不掛鉤、透明化”的醫生薪酬制度可以控制醫藥費用過快上漲的典型例子是香港。香港公立醫院的醫生薪酬水平很高，顧問醫生的月薪在30萬港幣以上，其人員費用占公立醫院支出的75%以上（我國內地不到30%）。2014年香港衛生總費用僅占GDP的5.7%（我國內地2015年為6%），其中公共支出約占一半左右，即3%左右，就基本上滿足了全社會對公立醫院服務的需求，提供了全香港90%以上的住院服務。我國內地公立醫院支出結構中，人員費用不足30%，藥品、耗材支出達到60%—70%左右，有相當部分的衛生資金，經由公立醫院流入藥品、耗材以及大型醫用設備生產、銷售企業中。這其中，有相當比例的藥品、耗材和大型設備檢查是不必要的，這導致了巨大的資源浪費。

記者：怎么確立醫生的薪酬標準？

鐘東波：按照國際上通常的做法，醫生薪酬水平可以通過市場薪酬趨勢調查來合理確定。具體而言，對于公立醫院某一專科、一定年資醫生的薪酬水平，可以通過調查一定數量（比如前30名或100名）非公立醫院同一專科、同一年資醫生的薪酬水平，然后按照一定的百分位數來確定。比如，香港公立醫院醫生薪酬水平基本上相當于市場水平的75分位左右。按照這種方式確定的公立醫院醫生薪酬水平，既不是最高的，也不是最低的，而是處于中上水平。如果醫生追求更高經濟收入，可以離開公立醫院到非公立醫院工作，實際上過于追求高收入水平的醫生，也不是公立醫院所歡迎的醫生（公立醫院很強調“按價值觀選人”）。如果醫生追求為公眾服務、為醫學獻身，則公立醫院可以提供比較體面而穩定的收入，并擁有良好的社會地位與社會尊重。由于醫生的專科分類很多，在實際操作中，可以不必對每個專科、每一年資的醫生薪酬水平都進行調查，而是按照醫生共同體認可的比值關系，與確定為基準的某一專科、某一年資的醫生的薪酬水平建立比價關系來合理確定。醫生的薪酬水平，通過這樣的機制事前確定而且公開透明，納入醫療服務成本。至于成本如何補償，則完全取決于衛生籌資體制，如英國、香港通過稅收籌資，則由財政補償；如德國、法國通過社會保險籌資，則通過醫療服務收費的方式由社會保險和病人共同補償。

記者：近年來財政在醫療支出費用上其實是逐年上漲的，但是百姓的獲得感并不是很強，這是為什么？

鐘東波：醫藥費用上漲具有兩個驅動因素，一個是正常的要素成本上漲，一個是不合理制度導致的上漲，我稱之為制度性成本。前者包括藥品、耗材、人力成本的正常上漲。制度性成本是由于制度不合理導致資源錯配、行為扭曲而造成的。我國建立全民覆蓋的基本醫療保險制度之后醫藥費用的過快上漲，制度性成本占了相當大的比例。制度性成本加大了醫保、患者負擔，也間接增加了財政的負擔，降低了醫保資金和財政資金的使用效率。制度性成本主要由三個方面的機制造成：一是創收壓力機制。類似基本建設、大型醫用設備購置、離退休人員費用等，由于財政補助不完全到位，迫使公立醫院不得不通過醫療服務創收來彌補。二是成本放大機制。即本來可以通過合理確定技術勞務收費彌補成本，卻通過物耗加成或加價來彌補成本，比如藥品加成、耗材加價、大型設備檢查高成本收費等，這種補償機制具有成本放大的效應，比如藥品加成相當于7倍放大效應，耗材加價是20倍，大型檢查大概在2—4倍。三是收入掛鉤機制。即狹義的逐利機制，就是通過機構結余分配、科室結余提成和服務收費直接掛鉤的方式，將醫生的收入與醫藥費用掛鉤的機制。此三個機制，特別是成本放大機制與收入掛鉤機制疊加發揮作用，推動了藥品、耗材、大型檢查設備的濫用，導致了醫藥費用的快速、不合理上漲，以及較為嚴重的醫療安全質量后果（比如抗菌素濫用）。不合理機制導致的制度性成本，最終都由醫保、財政和患者來承擔，這就是醫保費用和財政支出不斷增加，而患者獲得感不強的制度原因。而另一方面，則是國內外藥品、耗材、大型醫用設備的生產、流通企業的畸形發展與繁榮。

要解決上述問題，必須推進補償機制與薪酬制度兩個層面的改革，這里包括三項改革舉措：一是財政補助機制改革。財政補助政策要與降低公立醫院的創收壓力相結合。政府對公立醫院的財政補助，從另一方面看，是在對公民負責任。生命比金錢更重要，在市場經濟條件下，即便沒有財政補助，只要放開控制，公立醫院自負盈虧、自主發展完全沒有問題，但是社會將因此付出更大的經濟代價和社會代價。因此，財政補助不僅是支持措施，更是控制手段。以基本建設、大型醫用設備購置為例，由財政投入，則政府可以確定在哪里舉辦醫院，舉辦什么類型的公立醫院，同時通過合理固定成本規模控制醫藥費用過快上漲。二是醫療服務價格改革。要取消藥品加成、耗材加價、大型醫用設備高成本定價機制，消除成本放大效應；提高技術勞務項目價格，理順不同醫療服務項目比價關系，按照相同的成本回收率定價，減少行為扭曲效應。今年政府工作報告要求全國公立醫院全面取消藥品加成機制，實質就是要“去杠桿”，消除藥品加成政策的成本放大效應。三是醫生薪酬制度改革。要按照“高水平、不掛鉤、透明化”的原則，建立符合醫療行業特點的公立醫院醫生薪酬制度，從而為醫生堅守醫德、遵循醫學規范、把病人利益放在首位提供制度保障，在此基礎上規范醫療行為、提高醫療資源使用效率，實現公共醫療服務最大化或成本最小化。以上兩個層面、三項改革到位了，我國醫改的主要任務就完成了。

相關鏈接 三明醫改

2011年底福建省三明市著手醫改時，上一年全市職工醫保統籌基金虧損1.43億元，當年更是突破2億元。財政不僅無力兜底，全市職工供養比例還逐年下降，實際上到了不改不行的地步。三明的醫改一開始就把醫療、醫藥、醫保的“三醫”事項放到一起解決，探索出一條值得復制的經驗。2016年，國家衛計委提出，在全國進一步推廣三明醫改經驗。

三明醫改的主要內容包括：一是面對藥品與耗材的價格虛高，創造性地實施“限價采購”，大幅度降低藥品價格。二是提高醫療服務價格。三是建立具有刺激性的醫務人員薪酬體系。

三明醫改的關鍵是厘清政府與市場的關系，讓政府之手到位而不越位，讓市場之手發揮作用。其中有四個方面的經驗值得借鑒：第一，建立現代醫院制度，著力在醫院去行政化方面下功夫，確保醫院持續健康發展。第二，深化人事制度、職稱晉升制度改革，進一步完善績效考核制度，確保年薪制更加充滿活力。第三，探索藥品價格市場化形成制度，特別是醫保支付價改革，突出重圍，不被利益集團所“絞殺”。第四，建立醫療服務價格動態調整機制，努力讓價格與價值逐步相符。     （楊光整理）

來源：中國財經報